【解读】《北京市医疗保障局关于印发<北京市按病组（DRG）付费特例单议管理办法（试行）>的通知》（京医保发〔2025〕16号）
一、背景依据
进一步落实《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）和《北京市医疗保障局关于开展国家医疗保障按病组（DRG）付费2.0版工作有关问题的通知》（京医保发〔2024〕24号）等有关规定要求。
二、目标任务
进一步完善本市按病组（DRG）付费工作，在发挥DRG付费引导规范医疗行为作用的同时，用好特例单议机制，合理兑现临床价值。
三、涉及范围
本市医保定点医疗机构。
四、主要内容
一是明确特例单议病例申报范围及比例。本规则所称的特例单议，是指在DRG付费中因住院时间长、病情复杂、资源消耗过高、多学科联合诊疗、新药新技术使用等费用高值病例，以及短期内离院、第三方赠药等费用低值病例。根据医疗机构级别、重点学科发展等情况确定费用高值病例的申报比例。其中，国家医学中心、国家临床研究中心等承担国家重点工作的定点医疗机构申报数量不超过DRG结算总病例数的4%，三级定点医疗机构申报数量不超过DRG结算总病例数的3%，其余定点医疗机构申报数量不超过DRG结算总病例数的2%。费用低值病例不限制申报数量，应报尽报。
二是明确特例单议申报流程。费用高值病例在上传医保结算清单结算时先行按照DRG付费，并根据申报比例，事后由医疗机构通过医保信息平台随时向所在区医保经办机构申报按项目结算。费用低值病例中，住院总费用低于该病组支付标准1/3（含）的病例，医保信息平台直接按项目进行结算；住院总费用与病组支付标准比值介于1/3-1/2（含）的病例，医保信息平台先行按项目进行结算,若住院诊疗完整规范，结余率较高因成本控制或政策原因导致，医疗机构可申报按DRG付费;其他结余病例医保信息平台先行按照DRG结算，若住院存在短期内死亡、非医嘱离院等原因导致住院诊疗不足的，医疗机构应申报按项目付费。
三是确定追补支办法。对于总额预付医疗机构，费用高值病例中通过特例单议审核的按项目付费进行补支记账；医疗机构申请按DRG付费的费用低值病例通过特例单议审核的按DRG付费进行补支记账；医院主动申报的费用低值病例按照项目进行追回记账。未通过审核病例，退出特例单议，维持原支付结果。对于预算管理医疗机构按上述办法据实支付。
四是规定统一申报时限。定点医疗机构应按要求及时、全面申报，于患者结算之日起一个月内完成申报工作，避免跨周期申报或补报。次年一个月内完成上一年度全部申报，逾期视为自动放弃申报。各区医保经办机构对于报送材料不完整或存在疑问的应告知定点医疗机构补充相关资料，定点医疗机构应在收到通知5个工作日内补充报送相关资料。逾期不补报或补报不完整的，视为自动放弃申报。
五是明确市区分工。市级医保部门负责特例单议范围、流程和结算方式等规则制定，以及开展争议处理、抽查复查等加强对各区审核的指导监督，各区医保部门负责审核、反馈、追回补支等具体业务。
六是建立争议处理工作机制。对于未通过区级审核的病例，定点医疗机构对审核结果存在异议的，可在获知审核结果后5个工作日内向市级医保经办机构申请复审。市级医保经办机构组织专家进行审核，并确定最终结果。
五、执行时间
本通知自2025年12月1日起执行。
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